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特殊病咨询与办理
1. 适用人群
北京市基本医疗保险参保人员(城镇职工、城镇居民、新农合)中患恶性肿瘤需放疗和化疗的患者，可由患者提出申请，经医院、单位及区医保中心审批。规定要求患者只可选择一家医院作为特殊病的指定定点医疗机构，其他医院的门诊放化疗费用不能按特殊病政策执行。
2. 政策优惠
☆普通门诊每年报销有封顶线(城镇职工2万、城镇居民2千)，超出的部分医保基金不予支付。办理特殊病审批后在门诊记账范围内的特殊病种相关费用视同住院(封顶线城镇职工30万、城镇居民17万)，报销比例同住院。
☆首次住院或门诊放化疗的时间作为特殊病的启动时间，360天为一个结算周期，只交一次起付金。
3. 办理流程
挂号室建门诊大病历→到医保接待室领取特殊病审批单→将个人资料填写清楚后→找主管医生填写申请→再回到医保接待室审核盖章→患者本人单位或街道盖章(城镇居民：老年人需街道盖章、学生需学校盖章)→携带医保卡及审批单到区医保中心盖章→持区医保中心审批后的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》或《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》及社保卡到医保接待室办理登记→门诊首次发生放化疗费用时将粉联交到特殊病记账窗口
4. 注意事项
·特殊病种的门诊记账范围：放疗、化疗药品、检查、检验及辅助中成药、中草药、升白药、抗菌素、镇痛药。
·特殊病种启动标准：审批后持医生开具的放化疗方案开始在门诊记账或审批后首次办理住院手续时启动。
·城镇职工的一个审批周期为一年。
·城镇居民特殊病审批期限最长为一个医疗保险年度，审批之日至医疗保险年度截止日(每年度的12月31日)。
医保付费服务：
例一：门诊费用计算举例
说明：
以上收据“自付一”不含“退休人员补充保险”和“残疾军人补助”支付金额。收据中反映了本次参保人员王先生医疗费用的结算结果。
1.总费用340元=医疗保险基金支付金额198元+个人自付、自费金额142元。
2.个人自付、自费金额142元=22元（自付一）+20元（自付二）+100元（自费）=个人现金支付金额+个人账户支付金额。
3.医疗保险范围内金额220元=340元（总费用）-20元（自付二）-100元（自费）。
4.医疗保险基金支付金额198元=大额医疗互助基金176元+退休人员补充保险22元+残疾军人补助0元+公务员医疗补助0元。
5.年度门诊最高限额20000元=年度门诊大额余额19824元+176元。
根据以上计算退休人员王先生本次看病自己应支付142元；医疗保险基金支付198元。
例二：住院费用计算举例
说明：
职工医保身份，费用段低于3万，报销部分享受85%。
总金额=22423.05
个人自费费用=5986.99
自付二=346.42
医保外金额=自费费用+自付二=6333.41
医保内金额=总费用-医保外金额= 16089.64
自付一=起付线+(医保内-起付线)*15%=1300+(16089.64-1300)*15%=3518.45
患者支付=个人自费+自付一+自付二=9851.86
例三：特殊病费用计算举例
计算公式：
前三笔医保内金额总数：13003.15+12552+451.15=26006.3。总费用在3万之内，个人支付比例为15%。
第四笔费用分3万内：(30000-26006.3)x15%=3993.7x15%=599.055
3-4万：(12611.08-3993.7)x10%=8617.38 x10%=861.738
个人应付：(自付二+3万内+3-4万)=3048+599.055+861.738=4508.79
